ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación del disco óptico: el oftalmólogo joven, el experto y el HRT
Carlos Sebastián Asención y Javier Fernando Casiraghi
Servicio de Glaucoma, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina.
Recibido: 27 de noviembre de 2019.
Aprobado: 25 de febrero de 2020.
Correspondencia: carlosasencion@gmail.com
AGRADECIMIENTO
A mis compañeros del “Fellow” y a todos los colegas del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas José de San Martín (C.A.).
RESUMEN
Objetivo: Comparar el grado de concordancia acerca del aspecto del disco óptico entre oftalmólogos con diferente grado de experiencia en glaucoma y la oftalmoscopía de láser confocal (HRT).
Materiales y métodos: Se realizó un estudio clínico prospectivo observacional en pacientes que asistieron al servicio de glaucoma de un hospital público, donde dos médicos (evaluador A: especialista en glaucoma con 25 años de experiencia y evaluador B: oftalmólogo con 5 años de experiencia) midieron con lámpara de hendidura y lupa de 78D asférica doble (bajo dilatación pupilar) el diámetro mayor y menor y calcularon el área del disco óptico (mediante fórmula de cálculo del área de una elipse). Posteriormente, se hizo una medición con un HRT y se realizó una comparación estadística entre los resultados de los médicos entre sí y con el HRT, considerando una diferencia estadísticamente significativa a p < 0,05.
Resultados: Se incluyeron 24 pacientes (48 ojos). El área descripta por el evaluador A fue de 2,81 ± 0,06; el evaluador B: 2,97 ±0,12; los valores obtenidos con el HRT fueron de: 2,42 ± 0,06. Las diferencias entre las medias de los tres grupos fueron estadísticamente significativas (p= 0,0000012), pero las diferencias entre ambos evaluadores no (p=0,49).
Conclusiones: La apreciación subjetiva de los médicos, con más o menos experiencia en glaucoma, sobreestimaron el valor del área del disco óptico, frente al HRT. Su real significancia clínica se deberá evaluar en futuros trabajos mediante el empleo de la inteligencia artificial y nuevos algoritmos de diagnóstico y seguimiento.
Palabras clave: HRT, disco-óptico, glaucoma, técnicas de diagnóstico, microscopía confocal, tomografía óptica.
Optic disc evaluation: the young ophthalmologist, the expert one and HRT
ABSTRACT
Objective: To compare the degree of agreement on the optic disc appearance between ophthalmologists with different levels of experience in glaucoma and confocal laser ophthalmoscopy (HRT).
Materials and methods: Prospective observational clinical trial in patients attending the glaucoma service of a public hospital where two physicians (Evaluator A: a glaucoma specialist with 25 years of experience and Evaluator B: an ophthalmologist having an experience of 5 years) measured the largest and smallest diameter of the optic disc with a slit lamp and a 78 D double aspheric eye magnifier (on a dilated pupil) and calculated its area (by applying the formula for calculation of the area of an ellipse). Measurement was made subsequently with an HRT and results obtained by each physician were compared between each other and with those of the HRT. Differences were considered statistically significant at p < 0.05.
Results: A total of 24 patients (48 eyes) were included. The area values obtained were as follows: evaluator A: 2.81 ± 0.06, evaluator B: 2.97 ± 0.12, HRT: 2.42 ± 0.06. Mean differences between all three groups were statistically significant (p= 0.0000012) while differences between both evaluators were not (p= 0.49).
Conclusions: Subjective appreciation by physicians —both with a longer or shorter experience in glaucoma— overestimated optic disc area values vs HRT results. The actual clinical significance of this should be evaluated in future papers by using artificial intelligence and new algorithms for diagnosis and follow-up.
Keywords: HRT, optic disc, glaucoma, diagnostic techniques, confocal microscopy, optical tomography.
Avaliação do disco óptico: o oftalmologista jovem, o experto e o HRT
RESUMO
Objetivo: Comparar o grau de concordância acerca do aspecto do disco óptico entre oftalmologistas com diferente grau de experiência em glaucoma e a tomografia retiniana Heidelberg (HRT).
Materiais e métodos: realizou-se um estudo clínico prospectivo observacional em pacientes que foram até o serviço de glaucoma de um hospital público, onde dois médicos (avaliador A: especialista em glaucoma com 25 anos de experiência e avaliador B: oftalmologista com 5 anos de experiência) mediram com lâmpada de fenda e lupa de 78D asférica dupla (sob dilatação pupilar) o diâmetro maior e menor e calcularam a área do disco óptico (por meio de fórmula de cálculo da área de uma elipse). Posteriormente, se fiz uma medição com um HRT e se realizou uma comparação estatística entre os resultados dos médicos e com o HRT, considerando uma diferença estatisticamente significativa a p < 0,05.
Resultados: Incluíram-se 24 pacientes (48 olhos). A área descrita pelo avaliador A foi de 2,81 ± 0,06; o avaliador B: 2,97 ±0,12; os valores obtidos com o HRT foram de: 2,42 ± 0,06. As diferenças entre as medias dos três grupos foram estatisticamente significativas (p= 0,0000012), mas as diferenças entre ambos os avaliadores não (p=0,49).
Conclusões: A apreciação subjetiva dos médicos, com mais ou menos experiência em glaucoma, sobrestimaram o valor da área do disco óptico, frente ao HRT. Sua real significância clínica deverá ser avaliada em futuros trabalhos através do emprego da inteligência artificial e novos algoritmos de diagnóstico e seguimento.
Palavras chave: HRT, disco óptico, glaucoma, técnicas de diagnóstico, microscopia confocal, tomografia óptica.
INTRODUCCIÓN
La anamnesis y los factores de riesgo, como en otras patologías, siempre serán de utilidad para que un médico llegue a pensar si un paciente pueda tener glaucoma1-8. Pero la toma de la presión ocular y la observación del nervio óptico son los datos imprescindibles que permitirán sospechar esta patología y posteriormente establecer su diagnóstico de certeza y clasificación mediante estudios complementarios. Aunque existen diferentes variedades de glaucoma —e independientemente de su mecanismo fisiopatológico— hay amplio consenso respecto de que se producirá una neuropatía óptica glaucomatosa en la cual se observarán cambios (daño) en la forma, la estructura y la función del nervio óptico1-2, 7-9.
La lámpara de hendidura, creada por Gullstrand en 1911, sigue siendo una de las herramientas más utilizadas y que menos ha cambiado desde su invención10. Si bien ya en 1949 Goldmann concluyó que el mejor método para observar el fondo del ojo (tanto la mácula como la configuración de la papila) era empleando la lámpara de hendidura11, recién a partir de la década del 80 y con la aparición de las lupas Volk de 90 D y 60 D terminó por popularizarse a raíz de la nitidez obtenida12. Actualmente se continúa utilizando por ser un método simple, accesible y eficaz para la observación en detalle de la papila óptica, ya que el análisis de sus características permite discriminar entre potencialmente “normal o patológico”, lo cual ha sido y sigue siendo una herramienta fundamental para sospechar si un paciente puede tener glaucoma. Pero es un método subjetivo, que depende de la experiencia y del aprendizaje del médico observador13-15. Según lo que piense el observador de ese nervio óptico se podrá sospechar o no una patología, que en sus estadíos iniciales tiende a ser generalmente silente en cuanto a sus manifestaciones clínicas1-2, 4, 16-19.
Al tener en cuenta la importancia del diagnóstico precoz y ante la imposibilidad de reparar o curar en la actualidad un nervio óptico dañado, han ido apareciendo nuevos métodos y tecnologías para ayudar al médico y aumentar su eficacia, tanto en la detección del glaucoma como para su seguimiento1-2, 4, 14-17. Por ejemplo, el aspecto de la relación copa/disco son de gran utilidad, pero en muchos casos poco fiables, como sucede en los pacientes miopes o hipermétropes de graduaciones altas: todo variará según la experiencia del médico20-23. Las papilografías (fotografías en color de la papila) son otra forma de observar el nervio óptico, registrarlo y compararlo a futuro. Éstas, junto con la digitalización de imágenes y los nuevos programas de detección de cambios asociados a sistemas de inteligencia artificial, parecen ser instrumentos prometedores23-26. Pero sin duda el gran cambio para la observación casi histológica e in vivo del nervio óptico surgió mediante nuevas tecnologías desde mediados de los 80, aunque el primer trabajo de lo que hoy se conoce como oftalmoscopía de láser confocal o Heidelberg retinal tomography (HRT) fue publicado recién en
1993 por Weinreb y colaboradores27. De forma contemporánea, Alper publicó el mismo año el uso en oftalmología de otra tecnología también relevante: la tomografía de coherencia óptica (OCT)28.
Por lo anteriormente expresado y al tener en cuenta que la experiencia clínica de un médico es fundamental y muy valiosa, pero que está limitada a ese médico y es subjetiva, el propósito de este trabajo es comparar el grado de concordancia acerca del aspecto del disco óptico que tienen un médico oftalmólogo novel, otro con gran experiencia en glaucoma y un método complementario objetivo como lo es el HRT.
MATERIALES Y MÉTODO
Diseño de estudio
Se realizó un estudio clínico, observacional, prospectivo, randomizado, de serie de casos en el servicio de glaucoma del Hospital de Clínicas José de San Martín de Buenos Aires entre el 1° de septiembre de 2014 hasta el 31 de mayo de 2015. Se tuvo en cuenta las normas de Helsinki, por lo que el protocolo de estudio fue previamente presentado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital y todos los pacientes recibieron la explicación verbal, se les describió detalladamente el estudio a realizar y dieron su consentimiento informado de forma escrita.
Criterios de inclusión/exclusión
Inclusión: se seleccionaron los pacientes que asistieron al servicio de glaucoma del hospital, mayores de 18 años de edad y menores de 80 años, que tuvieron turno previamente asignado los días jueves y viernes del período de estudio, elegidos al azar entre los que tenían el número 5 y 10 de la lista de espera de cada día. A cada uno se le explicó el motivo del estudio y se incluyeron tras haber firmado el consentimiento. Previamente se verificó que no tuvieran ninguno de los criterios de exclusión que se describen más adelante. Si ese paciente no aceptaba o presentaba algún criterio de exclusión se elegía al siguiente de la lista de turnos.
Exclusión: pacientes con errores refractivos mayores de -5,0 dioptrías (D) o de +3,0 D; casos con inadecuada observación del nervio óptico a través de la lámpara de hendidura; anomalía congénita de conformación de disco óptico (coloboma, pit, morning glory, tilt, “disversión” de papila y situs inversus); inflamación activa del globo ocular o la órbita, antecedentes de neuritis no glaucomatosa; opacidad de medios ópticos; agudeza visual menor a 7/10 con su mejor corrección y/o antecedente de cualquier tipo de cirugía oftálmica.
Evaluación del área papilar y protocolo de procedimiento
Evaluación con lámpara de hendidura: en cada caso, dos evaluadores diferentes (A y B), evaluaron ambos ojos (primero el derecho y luego el izquierdo) mediante lámpara de hendidura (TOPCON SL-7E®) y una lupa de 78 D asférica doble (Volk®, Opticals). Midieron el diámetro mayor y menor del disco óptico en cada paciente bajo dilatación pupilar durante 20 minutos luego de haber colocado una gota de tropicamida 0,5% y fenilefrina clorhidrato 5% (Fotorretin®, Poen) y calcularon el área (mediante fórmula de cálculo del área de una elipse). Para lo cual se estableció una hendidura fina de 0,1-0,3 mm de ancho y de 8,0 mm de alto. Mientras el ancho del haz lumínico se mantuvo fijo, el alto se fue disminuyendo progresivamente hasta hacerlo coincidir con el diámetro papilar: primero el mayor, luego el menor. Después observaron la escala milimétrica de la lámpara de hendidura y anotaron la medida obtenida. Como la escala estaba calibrada cada 0,1 mm, la medida fue aproximada hasta ese límite. Luego de cada medida, el alto del haz se estableció en 8,0 mm. Las medidas se realizaron solo si el disco óptico estuvo bien focalizado y visto en el centro de la imagen. Luego aplicaron la fórmula modificada del área de una elipse (π x diámetro mayor x factor de corrección x diámetro menor x factor de corrección/4) para determinar el área papilar.
El evaluador B tomó primero las medidas y luego hizo lo propio el A; ambos registraron los datos cada uno por separado, de forma tal que desconocieron las observaciones del otro y no se tuvieron ninguna influencia mutuamente. El evaluador A es un reconocido especialista y docente en glaucoma con 25 años de experiencia y el evaluador B es un oftalmólogo novel con cinco años de ejercicio en la especialidad que se encontraba realizando su fellowship en glaucoma en el hospital en el momento del estudio.
Evaluación mediante HRT.Luego de las evaluaciones con lámpara de hendidura, midieron los ojos de cada paciente con un tomógrafo de láser confocal HRT II con software de HRT III (HRT II, Heidelberg Engineering), evaluando subjetivamente el centrado del nervio óptico, el foco y la iluminación. Todos los “escaneos” tuvieron una desviación estándar (interscan standard deviation) menor a 40 μm, lo cual es un parámetro que define una buena calidad de estudio y estaban excluidas las imágenes de mala calidad (que no cumplían con la anterior premisa). Un operador independiente experimentado marcó el borde del disco óptico, como el borde interno del anillo de Elschnig (el mismo límite fue utilizado con el método de la lámpara de hendidura y lupa de 78 D). Las líneas de contorno se posicionaron en el margen del borde del disco óptico de acuerdo con las instrucciones provistas en el sitio web del HRT (https://know-theeye.heidelbergengineering.com/instruments/ heidelberg-retina-tomograph-hrt/).
Evaluación estadística
Un investigador auxiliar independiente del estudio volcó los datos obtenidos por cada médico y por el HRT en una hoja de cálculos electrónica (Spreadsheets, Google). Los resultados estadísticos descriptivos de las variables paramétricas se presentaron como media, desvío estándar (DS) y rango. Con los valores obtenidos se crearon tres grupos (se unificaron ojos derechos e izquierdos) y para su comparación se utilizó el test de ANOVA, considerando un valor estadísticamente significativo a p < 0,05. Tomaron la misma significancia para realizar una comparación entre el evaluador A y B con el test T de Student y otra evaluación para comparar sólo a uno de los dos evaluadores (A o B) contra el HRT. Los datos se procesaron mediante el programa XLMiner Analysis ToolPak software (Frontline Systems Inc.).
RESULTADOS
Se incluyeron 48 ojos (24 pacientes) de 18 mujeres y 6 hombres, con una edad media de 56,8 ± 7.2 años (rango 45 a 68). El área descripta por el evaluador A (médico experto) fue de 2,81 ± 0,06 (3,18-3,27); la del evaluador B fue de 2,97 ± 0,12 (3,36-3,53) ; los valores obtenidos con el HRT fueron de: 2,42 ± 0,06 (2,40-2,49) y las diferencias entre las medias de los tres grupos fueron estadísticamente significativas (p= 0,0000012). En la figura 1 se presenta un gráfico de dispersión donde están los valores del área de cada ojo acorde con la observación de cada evaluador y del HRT.
Al comparar sólo los valores obtenidos por el evaluador A con el B se encontraron diferencias estadísticamente no significativas (p 0.498); pero al comparar a cada uno por separado con el HRT, las diferencias fueron estadísticamente significativas (evaluador A vs. HRT p= 0.038; evaluador B vs HRT p= 0.037).
DISCUSIÓN
En este trabajo se comparó la opinión subjetiva de dos médicos con diferente grado de experiencia en glaucoma y un método objetivo, como es el HRT, respecto del área del disco óptico. Se encontró que ambos médicos sobreestimaron el valor del área del disco óptico cuando se calculó con la fórmula del área de una elipse, aunque el médico de menor experiencia fue quien más lo sobreestimó, respecto de los valores obtenidos mediante el HRT, con diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al comparar los valores obtenidos entre ambos médicos, si bien fueron diferentes, no tuvieron significancia estadística.
Teniendo en cuenta que en el glaucoma hay o habrá daño en el nervio óptico, es importante conocer sus características anatómicas en el fondo de ojos. Uno de los parámetros con mayor relevancia para determinar su potencial daño es el radio copa-disco que varía notablemente según el tamaño discal29-35. Con frecuencia es más fácil detectar un disco óptico aparentemente glaucomatoso cuando el disco es grande, ya que cuando es pequeño el diagnóstico resulta más dificultoso y puede quedar encubierto hasta que el daño sea avanzado32-33, 35. Si el tamaño del disco óptico es de hecho un factor de riesgo independiente para el desarrollo de glaucoma, es relevante considerar las características anatómicas que son responsables de tal susceptibilidad.
Para evaluar y medir el disco óptico existen algunos métodos clínicos subjetivos y otros computarizados más sofisticados como el HRT o el OCT27-28, 36-46. Ambos parecen ser una buena opción para establecer diagnóstico precoz y seguimiento de cambios, aunque hay estudios que están a favor del OCT y otros a favor del HRT47-51. No obstante, Michelessi publicó, luego de haber realizado un metaanálisis, que existe consenso de que los resultados de ambos no son comparables entre sí, por lo que se recomienda elegir sólo uno de ellos para complementar las evaluaciones subjetivas obtenidas a través de la lámpara de hendidura52. Asimismo, las papilografías digitales color también siguen siendo otra buena herramienta más para poder complementar el seguimiento de un paciente con glaucoma, sobre todo mediante su evaluación con programas computacionales23-26. Banister y colaboradores concluyeron que las tecnologías de detección y diagnóstico automáticas, si bien pueden ayudar al médico no lo pueden reemplazar aún, por posibles resultados falsos negativos que implicaría la falla en el diagnóstico o en el diagnóstico tardío del paciente con glaucoma53. Por lo tanto, en esta época de avances tecnológicos, el método subjetivo de observación a través de la lámpara de hendidura sigue vigente. Dentro de sus ventajas encontramos la inmediatez de los resultados así como el costo reducido. Por otra parte, las ventajas del HRT son su precisión y su reproducción objetiva a largo plazo, a pesar de que esa tecnología tiene un costo alto y hay menos disponibilidad de equipos.
En cuanto a las debilidades de este estudio, encontramos que una limitación de usar lentes indirectas como la asférica de 78 dioptrías es que la distancia de la lente al ojo puede variar y de esa manera influenciar la precisión de la medición, particularmente en la presencia de errores refractivos altos54-56. Ansari y colaboradores demostraron que no es apropiado un único factor de corrección para cada lente55. La razón de esta inexactitud es que bajo condiciones miópicas las lentes subestiman el verdadero tamaño del disco, mientras que en los ojos hipermétropes lo sobreestiman54-58. Otra limitación hallada es que se está tomando en cuenta la opinión solamente de un médico experimentado en glaucoma y otro de poca experiencia; por lo cual, los resultados obtenidos no pueden extrapolarse al resto de la comunidad científica. Para ello sería necesario otro diseño de estudio que incluyera a una población de observadores más definida y con mayor número.
Otros autores realizaron estudios similares al nuestro, donde compararon la habilidad del médico frente al HRT, y obtuvieron resultados disímiles: algunos a favor del HRT, otros a favor del médico y también otros que no mostraron diferencias entre grupos59-62.
Por ejemplo, en el estudio realizado por Anderson y colaboradores, encontraron que la mayor sensibilidad para evaluar el disco óptico la obtenía el médico experto en glaucoma, luego le seguía el HRT, que a su vez superaba al médico con poca experiencia en glaucoma, quien quedaba en último lugar59. Pero ese estudio se diferenció del presente porque que ellos utilizaron el HRT modelo 3 con el programa de análisis de regresión de Moorfields (el estudio actual fue con HRT2). En otro estudio, Reus y equipo encontraron que la eficacia del HRT era similar a la de los expertos en glaucoma, pero superior a los residentes en oftalmología60.
Finalmente, en el presente estudio se encontró una sobreestimación por parte de los médicos, independientemente de su experiencia, acerca del aspecto de la papila óptica, contra los datos obtenidos por el HRT. Se podría pensar que es preferible “sobreestimar” y tener casos falsos positivos por parte de los médicos antes que subestimar casos y que pacientes potencialmente con nervios ópticos patológicos no sean seguidos o “sospechados” de tener glaucoma. También, según los resultados, se podría interpretar que el HRT ha tenido resultados “falsos negativos” en comparación con los médicos, por lo cual, tomar una decisión basándose únicamente en el HRT parece resultar insuficiente y riesgosa. Las nuevas tecnologías, los nuevos aparatos para captar y procesar imágenes y los sistemas de inteligencia artificial parecen estar superando a la subjetividad humana. Sin embargo, tratándose de la patología glaucoma donde los resultados (y también los daños) realmente se pueden valorar décadas más tarde, se deberán tomar los datos de la tecnología con precaución y en contexto de la clínica de cada paciente, como un recurso más para que el médico pueda hacer la mejor decisión.
REFERENCIAS