TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Tinción con azul tripán y sinequiólisis retroiridiana: abordaje eficaz de la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis crónica, miosis intensa y sinequias posteriores
Andrés Germán Alza

Clínica Privada de Ojos Dr. Enrique Alza

Oftalmol Clin Exp (ISSNe 1851-2658)
2024; 17(3): e455-e463.

“Aunque todo tiene un final, lo único que no pueden quitarte y que perdurará en el tiempo es la posibilidad de compartir tus conocimientos”.

Resumen
La novedosa técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana” surge como una alternativa eficaz para superar las dificultades asociadas con la tinción capsular anterior y la sinequiólisis pupilar en pacientes con uveítis crónica, caracterizada por miosis intensa y sinequias posteriores. Esta técnica implica realizar inicialmente una iridectomía periférica mínima para acceder al espacio retroiridiano e inyectar azul tripán para lograr una tinción completa de la cápsula anterior del cristalino. Luego se aplica viscoelástico en la cámara anterior y se lleva a cabo la sinequiólisis mediante una espátula repositora de iris a través del sitio de la iridectomía, lo que contribuye a reducir eficazmente el tiempo quirúrgico. La implementación exitosa de esta técnica ha facilitado el inicio de la cirugía sin complicaciones, demostrando su potencial como una alternativa viable para estos casos desafiantes.
Palabras clave: catarata, uveítis crónica, espacio retroiridiano, tinción con azul tripán, sinequiólisis, tiempo quirúrgico.

Coloração com azul de tripano e sinequiólise retroiridiana: abordagem eficaz para cirurgia de catarata em pacientes com uveíte crônica, miose intensa e sinéquias posteriores
Resumo
A nova técnica de “coloração retroiridiana e sinequiólise” surge como uma alternativa eficaz para superar as dificuldades associadas à coloração capsular anterior e à sinequiólise pupilar em pacientes com uveíte crônica, caracterizada por intensa miose e sinéquias posteriores. Esta técnica envolve inicialmente a realização de uma iridectomia periférica mínima para acessar o espaço retroiridiano e a injeção de azul de tripano para obter coloração completa da cápsula anterior do cristalino. O viscoelástico é então aplicado na câmara anterior e a sinequiólise é realizada com uma espátula de reposicionamento da íris através do local da iridectomia, o que ajuda a reduzir efetivamente o tempo cirúrgico. O sucesso da implementação desta técnica facilitou o início da cirurgia sem complicações, demonstrando o seu potencial como uma alternativa viável para estes casos desafiadores.
Palavras-chave: catarata, uveíte crônica, espaço retroirídio, coloração com azul de tripano, sinequiólise, tempo cirúrgico.

Introducción
La catarata es una complicación frecuente en la uveítis crónica, tanto por la inflamación como por el tratamiento con corticosteroides. La cirugía es esencial para restaurar la visión y facilitar la evaluación y tratamiento del segmento posterior. Sin embargo, la inflamación crónica de la úvea genera desafíos significativos en los procedimientos quirúrgicos convencionales de catarata, como ha sido documentado por Ram et al.¹. En el caso que presento, la uveítis crónica provocó una miosis intensa con sinequias posteriores que afectaron la pupila. Los desafíos de tinción de la cápsula anterior del cristalino y la realización eficiente de sinequiólisis, minimizando el tiempo quirúrgico, fueron abordados mediante la técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana” (fig. 1). Esta técnica innovadora permite superar estos desafíos mediante una iridectomía periférica permeable, además de prevenir posibles bloqueos pupilares postoperatorios^1-2.

Figura 1. Técnica denominada “tinción y sinequiólisis retroiridiana”.

Presentación del caso
Se describe el caso de un paciente de 75 años con uveítis crónica y catarata avanzada en el ojo izquierdo (OI) (figs. 2-3). Fue remitido a nuestro centro para someterse a una facoemulsificación de la catarata. Se realizaron varios estudios previos, incluyendo biomicroscopía con lámpara de hendidura que detalló los hallazgos descritos en la tabla 1, ecometría de contacto que informó sobre una cámara anterior estrecha y un cristalino engrosado (fig. 4), ecografía ocular que mostró un vítreo limpio sin ecos (fig. 5) y el analizador de respuesta ocular bilateral. Según el estudio, la presión ocular tomada con el tonómetro de Goldmann era mayor en el ojo derecho. Pero en el ojo izquierdo, la presión intraocular corregida (IOPcc) fue mayor y la histéresis corneal (CH), menor. Esto se debe a una mayor presión ocular y edema corneal en comparación con el ojo derecho (fig. 6).

Figura 2. Uveítis crónica, miosis intensa y sinequias pupilares posteriores (imagen tomada con el dispositivo OCUFY® WIDE).

Figura 3. Leve edema, bajo recuento de células endoteliales y abundantes depósitos pigmentados endoteliales (imagen tomada con el dispositivo OCUFY® WIDE).

Figura 4. Biometría de contacto donde se observó una cámara anterior estrecha y un cristalino engrosado.

Figura 5. Ecografía ocular donde no se observó compromiso del polo posterior.

Figura 6. Analizador de respuesta ocular bilateral. Según el estudio, la presión ocular tomada con el tonómetro de Goldmann es mayor en el ojo derecho. Pero en el ojo izquierdo, la presión intraocular corregida (IOPcc) es mayor y la histéresis corneal (CH) es menor.

Técnica quirúrgica
Preparación
Se aplicó una gota de fenilefrina al 5% combinada con tropicamida al 0,5% en el saco conjuntival inferior cada 15 minutos, comenzando 2 horas antes de la cirugía. Se administró anestesia subtenoniana con una cánula curva de Stevens de 19 G cargada con una mezcla de 0,75 ml de lidocaína al 1% y 0,75 ml de bupivacaína al 0,5%, ambas sin conservantes.

Incisión
La incisión principal se realizó con un bisturí de punta angulada de 2,8 milímetros. Se administró abundante solución dilatadora (SD) de lidocaína al 1% sin conservantes en una dilución 1:2 de solución Ringer lactato más una ampolla de 1 ml de adrenalina al 1‰ en 9 ml de solución Ringer lactato sin conservantes dilución 1:10 en el espacio intracameral.

Tinción retroiridiana
Se creó una puerta de entrada al espacio retroiridiano mediante una pequeña iridectomía periférica de diámetro pequeño con tijera Westcott y pinza dentada de Castroviejo de 0,12 mm (fig. 7). Se administró más solución dilatadora para formar la cámara anterior. Se inyectó azul tripán en la cámara anterior y el espacio retroiridiano a través de la iridectomía periférica con una cánula espatulada 25G, dejándolo actuar durante algunos segundos (fig. 8). Se administró más solución dilatadora para formar la cámara anterior y lavar el azul tripán.

Figura 7. Se creó una puerta de entrada al espacio retroiridiano mediante una iridotomía periférica de pequeño diámetro utilizando tijeras Westcott y una pinza dentada Castroviejo de 0,12 mm.

Figura 8. La solución de azul tripán se administró a cámara anterior y en el espacio retroiridiano a través de la iridectomía periférica con una cánula espatulada, dejándola actuar durante unos segundos.

Sinequiólisis retroiridiana
Sólo entonces se aplicó solución viscoelástica de hialuronato de sodio al 3%. La iridectomía proporcionó acceso al espacio retroiridiano para la sinequiólisis y la liberación de la oclusión pupilar con una espátula repositora de iris Culler de 2,0 mm (fig. 9).

Figura 9. La iridectomía permitió el acceso al espacio retroiridiano facilitando la sinequiólisis y la liberación pupilar con la espátula repositora de iris Culler de 2,0 mm.

Finalización de la cirugía
El resto de la cirugía continuó como una facoemulsificación convencional con una capsulorrexis continua, utilización de un anillo de tensión capsular de 12 mm precargado y una lente intraocular hidrofílica plegable (figs. 10-12).

Figura 10. Capsulorrexis continua controlada.

Figura 11. Resultado quirúrgico a las 24 horas (imagen capturada con el dispositivo OCUFY®WIDE).

Figura 12. Resultado postoperatorio a los 10 días.

Observaciones

• La iridectomía periférica se utiliza como vía de acceso al espacio retroiridiano para administrar el azul tripán y permitir la sinequiólisis reduciendo los tiempos quirúrgicos.
• La iridectomía periférica es útil para prevenir posibles bloqueos inflamatorios.

Discusión
La cirugía de cataratas en pacientes con uveítis crónica presenta desafíos significativos debido a la inflamación ocular persistente. Esta condición puede complicar el procedimiento y aumentar el riesgo de complicaciones. Sin embargo, cirujanos experimentados en segmento anterior pueden superar estos obstáculos utilizando técnicas específicas, como el abordaje por detrás del iris descrito en la literatura^3-4. La presencia de células inflamatorias y proteínas en el humor acuoso favorece la formación de sinequias posteriores, que son adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino, o entre el vítreo en ojos afáquicos. Estas sinequias también pueden formarse sobre ciertos tipos de LIO5. Durante la cirugía, las dificultades comunes incluyen la tinción incompleta de la cápsula anterior del cristalino, la sinequiólisis complicada y la prolongación del tiempo quirúrgico. Para abordar estos desafíos, se ha desarrollado la técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana”, que ofrece una solución efectiva para la tinción capsular, la liberación de sinequias y la prevención del bloqueo pupilar posterior (tabla 2)². En este contexto específico, la técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana” ha demostrado ser una herramienta valiosa para superar los desafíos de la cirugía de cataratas en pacientes con uveítis crónica. La implementación exitosa de esta técnica ha permitido completar la cirugía sin complicaciones subrayando su eficacia en este entorno clínico complejo (tabla 3).

Tabla 1. Hallazgos en el examen oftalmológico del ojo izquierdo.

Tabla 2. Técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana”.

Tabla 3. Ventajas en la técnica de “tinción y sinqueiólisis retroiridiana”.

Conclusión
La cirugía de cataratas en pacientes con uveítis crónica, especialmente cuando hay miosis y sinequias posteriores, enfrenta desafíos significativos como la tinción incompleta de la cápsula anterior del cristalino, la sinequiólisis difícil y el prolongado tiempo quirúrgico. Para superar estos obstáculos se ha desarrollado la técnica de “tinción y sinequiólisis retroiridiana”. Esta técnica innovadora implica una iridectomía periférica mínima para acceder al espacio retroiridiano, seguida de la inyección de azul tripán para asegurar una tinción completa y uniforme. Posteriormente, se administra viscoelástico en la cámara anterior y se realiza la sinequiólisis mediante una espátula repositora de iris a través de la iridectomía periférica. Esta técnica representa una alternativa novedosa, segura y efectiva para mejorar los resultados en estos casos desafiantes. Se anticipa la realización de estudios con una serie más amplia de casos y un seguimiento prolongado para validar su eficacia a largo plazo.

Referencias
1. Ram J, Gupta A, Kumar S et al. Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1283-1288.
2. Vajpayee RB, Angra SK, Titiyal JS et al. Pseudophakic pupillary-block glaucoma in children. Am J Ophthalmol 1991; 111: 715-718.
3. Alza AG, Galletto E. Retroiridian pupilloplasty. Oftalmol Clin Exp 2022; 15: 40-47.
4. Alza AG. Retroiridian anterior vitrectomy: a novel technique for the removal of late cortical remnants located in the posterior segment for anterior segment surgeons. Oftalmol Clin Exp 2024; 17: e128-e133.
5. Moorthy RS, Mermoud A, Baerveldt G et al. Glaucoma associated with uveitis. Surv Ophthalmol 1997; 41: 361-394.