Predictores de necesidad de cirugía en queratitis por Fusarium spp en el Hospital Rossi de La Plata, Argentina
Juan R. Malbrána, Liliana E. Abuinb, Karina Ardizzolic, María C. Defeob, Elsa Ferellab, Virginia Mascazzinib, Andrea Valeirasb
a Residencia de Oftalmología del Hospital HIGA Rossi de La Plata
b Servicio de Oftalmología del Hospital HIGA Rossi de La Plata
c Departamento de Micología del Hospital HIGA Rossi de La Plata
Recibido: 1° de noviembre de 2020.
Aceptado: 9 de noviembre de 2020.
Dr. Juan R. Malbrán
juanr.malbran@gmail.com.ar
Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658)
2020; 13(4): 207-214.
RESUMEN
Propósito: Determinar la prevalencia de queratitis por Fusarium spp. e identificar las características clínicas y los factores sociodemográficos relacionados con la indicación de queratoplastia penetrante (QP) en nuestra región.
Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico y retrospectivo entre pacientes con queratitis por Fusarium spp. que recibieron o no QP en el período entre diciembre de 2008 y julio de 2019. Se relevó información de las historias clínicas constatando datos sociodemográficos (edad, sexo, ocupación y antecedentes de factores de riesgo como trauma, uso de lentes de contacto o queratitis por virus herpes) y características clínicas (tiempo de evolución, agudeza visual, tamaño del absceso, presencia de hipopión) observadas en la primera consulta.
Resultados: Se evaluaron 440 muestras de abscesos corneales de las cuales 25 fueron positivas para Fusarium spp. De estos pacientes 10 (40%) recibieron QP de urgencia, todos ellos de sexo masculino, con promedio de edad de 38 años. Los factores que en mayor medida se asociaron a la QP fueron el tamaño del absceso mayor a 4 mm (95% IC, 1.52-8.01, p = 0,0001), la presencia de hipopión (95% IC, 1.41-5.02, p = 0,002) y la mala agudeza visual inicial (95% IC, 1.10-5.83, p = 0.009).
Conclusiones: Se logró demostrar factores predictores fuertemente asociados a un peor pronóstico o mayor riesgo de necesidad de cirugía. Su identificación resultaría de gran ayuda para el oftalmólogo general a la hora de referenciar al paciente de manera oportuna a centros de mayor complejidad, mejorando así su pronóstico visual final.
Palabras clave: queratitis fúngica, Fusarium, epidemiología, queratoplastia penetrante.
Predictors of the need for surgery in keratitis due to Fusarium spp. at Rossi Hospital of La Plata, Argentina
ABSTRACT
Purpose: To determine the prevalence of keratitis due to Fusarium spp. and to identify the clinical features and sociodemographic factors related to the indication for penetrating keratoplasty (PK) in our region.
Methods: Retrospective, observational and analytic study in patients with keratitis due to Fusarium spp. who underwent PK or not between December 2008 and July 2019. Information from medical records was reviewed for the verification of the sociodemographic (age, gender, occupation and history of risk factors such as trauma, contact lens use or keratitis caused by herpes virus) and clinical characteristics (evolution time, visual acuity, abscess size, presence of hypopyon) observed on the first visit.
Results: A total of 440 samples of corneal abscesses, of which 25 were positive for Fusarium spp., were evaluated. Of these patients, 10 (40%), all of them of male gender and an average age of 38 years, underwent emergency PK. Factors most commonly associated with PK were: abscess size larger than 4 mm (95% CI, 1.52 - 8.01, p = 0.0001), presence of hypopyon (95% CI, 1.41 - 5.02, p = 0.002) and poor baseline visual acuity (95% CI, 1.10 - 5.83, p = 0.009).
Conclusions: Prediction factors strongly associated with worse prognosis or with a greater risk of need for surgery were successfully evidenced. Their identification would be very helpful to the general ophthalmologist when it comes to timely referring the patient to centers of greater complexity, thereby improving their final visual prognosis.
Keywords: Fungal keratitis, Fusarium, epidemiology, penetrating keratoplasty.
Preditores da necessidade de cirurgia em ceratite por Fusarium spp. no Hospital Rossi em La Plata, Argentina
RESUMO
Objetivo: Determinar a prevalência de ceratite por Fusarium spp. e identificar as características clínicas e os fatores sociodemográficos relacionados à indicação de ceratoplastia penetrante (PK) em nossa região.
Métodos: Foi realizado um estudo analítico e observacional retrospectivo em pacientes com ceratite por Fusarium spp. que receberam ou não receberam PK no período de dezembro de 2008 a julho de 2019. As informações foram coletadas nos prontuários, verificando-se dados sociodemográficos (idade, sexo, ocupação e histórico de fatores de risco como trauma, uso de lentes de contato ou ceratite por vírus do herpes) e características clínicas (tempo de evolução, acuidade visual, tamanho do abscesso, presença de hipópio) observadas na primeira consulta.
Resultados: foram avaliadas 440 amostras de abscessos corneanos, das quais 25 foram positivas para Fusarium spp. Desses pacientes, 10 (40%) receberam PK de emergência, todos do sexo masculino com idade média de 38 anos. Os fatores mais associados à PK foram: tamanho do abscesso maior que 4 mm (95% IC, 1,52-8,01, p = 0,0001), a presença de hipópio (95% IC, 1,41-5,02, p = 0,002) e baixa acuidade visual inicial (95% IC, 1,10-5,83, p = 0,009).
Conclusões: Foi possível demonstrar fatores preditivos fortemente associados a pior prognóstico ou maior risco de necessidade cirúrgica. Sua identificação seria de grande ajuda para o oftalmologista geral ao encaminhar o paciente em tempo hábil para centros de maior complexidade, melhorando assim seu prognóstico visual final.
Palavras chave: ceratite fúngica, Fusarium, epidemiologia, ceratoplastia penetrante.
INTRODUCCIÓN
Las queratitis infecciosas son una de las principales causas de morbilidad monocular en todo el mundo, con aproximadamente 2 millones de nuevos casos cada año1.
Las principales causas varían enormemente según la región geográfica, el nivel socioeconómico y la presencia de factores de riesgo como la historia de trauma ocular, uso de lentes de contacto, comorbilidades y edad del paciente.
Existe una vasta evidencia en la literatura que documenta la mayor prevalencia en países en vías de desarrollo como la India, Nepal y Ghana2-4, así como también áreas con climas tropicales y subtropicales como en el sur del Estado de la Florida, donde algunas series alcanzan más del 60% de cultivos positivos para hongos filamentosos5-7.
En Sudamérica son pocos los estudios publicados y muestran frecuencias muy variables, como por ejemplo en Brasil o Paraguay, de un 56% y un 15% respectivamente8-10.
Las queratitis por Fusarium spp. son una patología prevalente en hombres jóvenes, trabajadores rurales, en épocas cálidas, que sufren abrasiones corneales que implican algún tipo de sustancia vegetal11-14.
Se manifiestan generalmente por un infiltrado blanco grisáceo con bordes plumosos irregulares. En ocasiones puede haber lesiones multifocales o satélites, como así también una placa endotelial e hipopión1, 15.
El diagnóstico y el tratamiento en muchas ocasiones son dificultosos y concluyen en pobres resultados visuales16.
La perforación corneal es una complicación común en las queratitis micóticas severas17-19. Cuando esto ocurre, la queratoplastia penetrante (QP) durante el período de infección aguda tiene un rol determinante en el control de la infección y la preservación del órgano20.
A pesar de la vasta evidencia publicada en otros países, existen pocos estudios acerca de la prevalencia de queratitis por Fusarium spp. en nuestra región geográfica en la provincia de Buenos Aires.
Por lo anteriormente expresado, el objetivo del presente estudio ha sido evaluar la prevalencia de Fusarium spp. en nuestra región y cuáles fueron los indicadores que —en nuestra experiencia— demostraron mayor asociación a un peor pronóstico o necesidad de cirugía (QP).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico y retrospectivo entre pacientes con abscesos corneales y cultivo positivo para Fusarium spp. que hayan recibido o no QP de urgencia.
Se recabó información de las historias clínicas de los pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Rossi, de la ciudad de La Plata (Buenos Aires, Argentina). Este es un servicio público de referencia provincial que recibe pacientes de la población interzonal, interprovincial y de países limítrofes, con un flujo de 30.000 pacientes por guardia oftalmológica al año. Se registraron los datos sociodemográficos (edad, sexo, ocupación, exposición al trauma) y características clínicas como tiempo de evolución, agudeza visual (AV), tamaño del absceso y presencia de hipopión observados en la primera consulta.
Las queratitis por Fusarium spp. se definieron como aquellos abscesos corneales con presencia de elementos de hongos filamentosos por examen directo y aislamiento (cultivo positivo) de una muestra.
Las muestras se tomaron por raspado con cuchilletes estériles símil ansa de Kimura bajo anestesia tópica durante el examen en la lámpara de hendidura y se procesaron en el Servicio de Micología de nuestro hospital, por examen directo con tinción Gram y Giemsa y cultivadas a 25° en medios de agar Saboreau.
El tamaño del absceso y la presencia de hipopión se constataron bajo biomicroscopía en lámpara de hendidura por un médico especialista. El protocolo de medición del tamaño del infiltrado, así como la presencia de hipopión fue el mismo que el utilizado en el Herpetic Eye Disease Study (HEDS)21.
Solo se incluyeron aquellos pacientes que contaban con todos los datos anteriormente mencionados.
Se realizó un análisis estadístico bivariado por medio de tablas de contingencia, estimando el valor P para la comparación de las variables categóricas, utilizando la herramienta de IBM SPSS Statistics 26.
RESULTADOS
Se obtuvieron 440 muestras de abscesos corneales entre diciembre de 2008 y julio de 2019. De éstas, 68 (15,45%) fueron positivas para hongos, de las cuales 36 (52,94%) fueron Fusarium spp. (tabla 1), siendo éste más prevalente en los meses de verano (fig. 1).
Figura 1. Prevalencia de hongos por estación. Distribución de la frecuencia de Fusarium spp. en los meses de otoño, invierno, primavera y verano.
De esta muestra, once pacientes se excluyeron por falta de datos a consignar en la historia clínica, concluyendo en una muestra final de 25 pacientes, con una relación H:M 4:1 y un promedio de edad de 47 años (38,5 años en los hombres y 52,8 años en las mujeres).
De este total, 10 (40%) recibieron QP de urgencia, todos ellos de sexo masculino con un promedio de edad de 38 años. En las figuras 2 y 3 se observa un caso antes y después de la cirugía.
Tanto la ocupación de tipo agropecuaria como la mala AV inicial menor o igual a visión cuenta dedos (VCD) a 1 metro, el tamaño de absceso mayor 4 mm y la presencia de hipopión fueron variables más frecuentes en el grupo que necesitó QP.
Figura 2. Absceso corneal por Fusarium spp. Caso de un paciente previo a la cirugía.
Figura 3. Queratoplastia penetrante. El mismo paciente luego de la cirugía.
La presencia de algún antecedente de riesgo estuvo presente en el 80% de los casos en ambos grupos por igual (fig. 4). Estos fueron: antecedente de trauma (12), queratitis por virus del herpes simple (5), uso lentes de contacto (3).
Figura 4. Prevalencia de las características clínicas y sociodemográficas presentes, comparadas en los grupos de pacientes con queratitis por Fusarium spp. que recibieron o no cirugía.
Los pacientes que necesitaron cirugía presentaron abscesos corneales con un tamaño promedio de 4.45 mm, todos ellos con algún grado de hipopión.
El análisis estadístico demostró que la ocupación agropecuaria aumentó 2,66 veces el riesgo de necesidad de cirugía (95% IC, 1.01-7.00, p=0,041).
Los pacientes con mala AV inicial tuvieron un riesgo 2,53 veces mayor de recibir QP (95% IC, 1.10-5.83, p=0.009) (tabla 2).
Los pacientes con tamaño de absceso mayor a 4 mm tuvieron 3,50 veces mayor riesgo de QP (95% IC, 1.52-8.01, p=0,0001). Por último, la necesidad de requerir QP aumentó 2,66 veces en los pacientes que presentaron algún grado de hipopión (95% IC, 1.41-5.02, p=0,002).
El tiempo de evolución y la presencia de factores de riesgo no demostraron asociación estadísticamente significativa (p=0,861 y p=1,000, respectivamente).
DISCUSIÓN
La evidencia publicada acerca de la prevalencia de queratitis por Fusarium spp. en nuestra región es escasa. Un trabajo publicado en el año 2014 del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires dio a conocer un estudio prospectivo de 6 años, en donde obtuvieron una prevalencia de 4,46% de cultivos positivos para Fusarium spp., menor que la obtenida en nuestro trabajo (8,18%)22.
Al igual que en la bibliografía, en nuestra experiencia la presentación fue más frecuente en varones jóvenes de ocupación agropecuaria, con la presencia de algún factor de riesgo, siendo el trauma el principal predisponente7, 13.
La tasa de necesidad de cirugía (40%) fue similar a series publicadas en Brasil8.
De igual forma que en el Mycotic Ulcer Treatment Trial (MUTT) —uno de los más grandes estudios multicéntricos en pacientes con queratitis por Fusarium spp. publicados a la fecha—, los factores que en mayor medida se comportaron como predictores de mala evolución y necesidad de cirugía (QP) fueron el tamaño del absceso y la presencia de hipopión17.
Además, en nuestros pacientes hubo también una fuerte asociación de la QP con el tipo de ocupación agropecuaria y la mala AV inicial.
El antecedente de algún factor de riesgo estuvo presente en la mayoría de los pacientes, independientemente del requerimiento de cirugía.
Por otra parte, el tiempo de evolución no demostró asociación significativa; esto podría deberse a que un gran porcentaje de pacientes asistieron a la consulta por derivación y cursando con tratamiento médico previo.
Como limitaciones del presente trabajo encontramos que el tamaño de muestra es relativamente pequeño y podría limitar la posibilidad de realizar inferencias que puedan extrapolarse o ser generalizadas. Así mismo, no deja de ser una muestra considerable teniendo en cuenta la frecuencia de presentación de esta patología y de suma importancia, entendiendo que aporta un puntapié inicial para comprender el comportamiento que tiene esta patología en nuestra región.
CONCLUSIONES
De esta manera, podemos concluir que se han presentado predictores clínicos y sociodemográficos estadísticamente asociados a la necesidad de QP.
Esto resultaría de gran ayuda en la evaluación inicial de estos pacientes por parte del oftalmólogo general para decidir oportunamente la cirugía (QP), lo que disminuiría así las complicaciones asociadas con la demora en su indicación.
También consideramos necesario fomentar una conducta de mayor pesquisa que tal vez ayude a obtener una mejor estimación de la prevalencia de queratitis filamentosas en nuestra región y comprender mejor su comportamiento.
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