CASOS CLÍNICOS

Complicación de queratocono en paciente pediátrico
Camila Sacks, Antonio Villalobos, Alan Grunberg, Sebastián Simonetti, María Agustina Borrone

Servicio de Oftalmología, Hospital General de Agudos Dr. Ignacio Pirovano, Buenos Aires, Argentina.

Recibido: 8 de abril de 2022.
Aceptado: 18 de julio de 2022.

Autor corresponsal
Dra. Camila Sacks
Hospital General de Agudos Dr. Ignacio Pirovano
Monroe 3555
(C1430BKC) Buenos Aires
+54 (011) 4546-4300
camilasacks@hotmail.com

Oftalmol Clin Exp (ISSNe 1851-2658)
2022; 15(3): e360-e365.

Resumen
Objetivo: Presentar un caso clínico de hidrops agudo en un paciente pediátrico con queratocono y describir su manejo.
Caso clínico: Paciente femenina de 13 años de edad que consultó por disminución de la agudeza visual. Al examen oftalmológico se determinó disminución de la agudeza visual en ambos ojos y se constató adelgazamiento corneal, estrías de Voght y anillo de Fleischer en ambos ojos. Asociado con los datos topográficos y paquimetría se interpretó el cuadro como queratocono y se decidió realizar tratamiento de crosslinking en ojo derecho. A las 72 horas presentó hidrops en ojo izquierdo y al mes, un cuadro similar en el derecho. Actualmente está en lista de espera para trasplante de córnea por leucomas centrales.
Conclusión: El crosslinking es un tratamiento avalado para el queratocono pero su implementación y eficacia pediátrica o puberal puede ser diferente como en este caso.
Palabras clave: queratocono, crosslinking, hidrops, complicaciones, niños.

Keratoconus complication in a pediatric patient
Abstract
Objective: To present a clinical case of acute hydrops in a keratoconus pediatric patient and describe its management.
Clinical case: 13 year old female patient consulted for decreased visual acuity. Ophthalmological examination determines a decrease in visual acuity in both eyes and confirms corneal thinning, Vogt’s striae and Fleischer’s ring in both eyes. Associated with topographical and pachymetry data, the case was interpreted as keratoconus and it was decided to perform crosslinking treatment in right eye. After 72 hours she presented hydrops in left eye and one month later, a similar case in right eye. Actually is in waiting list for a corneal transplant because developed central leucomas.
Conclusion: Crosslinking is an approved treatment for keratoconus but its efficacy may be different when is used in pediatric or puberal population, as happened in the present case.
Key words: keratoconus, crosslinking, hydrops, complications, pediatrics.

Complicação de ceratocone em paciente pediátrico
Resumo
Objetivo: Apresentar um caso clínico de hidropisia aguda em paciente pediátrico com ceratocone e descrever seu manejo.
Caso clínico: Paciente de sexo feminino, 13 anos, que consultou por diminuição da acuidade visual. O exame oftalmológico revelou diminuição da acuidade visual em ambos os olhos e afinamento corneano, estrias de Vogt e anel de Fleischer em ambos os olhos. Associado aos dados topográficos e à paquimetria, o quadro foi interpretado como ceratocone e optou-se por realizar o tratamento de crosslinking no olho direito. Às 72 horas apresentou hidropisia no olho esquerdo e um mês depois, quadro semelhante no direito. Ele está atualmente na lista de espera para um transplante de córnea devido a leucomas centrais.
Conclusão: Crosslinking é um tratamento de suporte para ceratocone, mas sua implementação e eficácia pediátrica ou puberal podem ser diferentes como neste caso.
Palavras-chave: ceratocone, crosslinking, hidropisia, complicações, crianças.

Introducción
El queratocono es una enfermedad progresiva bilateral y asimétrica caracterizada por el adelgazamiento corneal inflamatorio que se caracteriza por cambios en la estructura y organización del colágeno corneal1, y genera como resultado astigmatismo irregular2, miopía y cicatrización corneal central3-4.
El crosslinking (CXL) es un tratamiento eficaz para disminuir la progresión del queratocono5 y estabilizar la geometría corneal, aumenta la fuerza biomecánica, la rigidez y la estabilidad de la córnea a través de la unión entre las fibras de colágeno y los proteoglicanos6-8.
Las complicaciones más frecuentes del queratocono son: el haze corneal, las infecciones y las queratitis9. La complicación aguda es el hidrops, que se genera por un marcado edema corneal que se produce por una ruptura en la membrana de Descemet y permite que el humor acuoso se filtre hacia el estroma y el epitelio10-13.
Por lo anteriormente expresado, el objetivo del presente estudio es presentar un caso clínico de hidrops agudo en un paciente pediátrico con queratocono y describir su manejo terapéutico.

Caso clínico
Paciente femenina de 13 años de edad que consultó por disminución de la agudeza visual. No refirió antecedentes personales ni familiares, salvo haber utilizado anteojos desde los 10 años con la siguiente graduación: ojo derecho (OD) cilindro (cil) -1,00 x 170°; ojo izquierdo (OI) cil -0,25 180°, actualmente sin uso.
Al examen oftalmológico presentaba: agudeza visual (AV) sin corrección, visión cuenta dedos en ambos ojos (AO), con corrección en OD 20/200 y en OI 20/70, con signo de Munson en AO (fig. 1) y no se podía medir su autorrefractometría. Queratometría con miras deformadas, biomicroscopía con córnea adelgazada en AO y estrías verticales en OI, con anillo de Fleischer AO. Oftalmoscopía binocular indirecta con papilas oblicuas y retina aplicada en AO. Paquimetría (micras) OD/OI 398/496. Topografía: K1 (máx) 53,1/47,2 a 94° K2 (mín) 45,0 a 51° (fig. 2). Se interpretó el cuadro como queratocono y se decidió realizar tratamiento de crosslinking en OD. A las 72 horas presentó hidrops en OI (fig. 3) y al mes un cuadro similar en OD. El tratamiento del hidrops se realizó con cloruro de sodio al 5% 3 veces al día y tras una semana se fue reduciendo.
Actualmente la paciente presenta leucoma paracentral en ambos ojos (fig. 4) y se encuentra a la espera de trasplante corneal.

Figura 1. Síndrome de Munson (ambos ojos).


Figura 2. Topografías ambos ojos previo a realizar crosslinking. A) ojo derecho B) ojo izquierdo.


Figura 3. Hidrops en ojo izquierdo.


Figura 4. Leucoma paracentral posterior al tratamiento.

Discusión
El queratocono se presenta de una forma más severa en la población pediátrica que en la adulta14-18; esto se puede deber al intervalo corto entre los síntomas perceptibles y el desarrollo del queratocono grave19.
El manejo del queratocono ha cambiado significativamente alrededor de las últimas dos décadas y depende de los parámetros corneales y del grado de ectasia del paciente20.
En etapas tempranas se pueden usar lentes aéreas pero si no mejora la visión se utilizan lentes de contacto: estos pueden ofrecer una visión satisfactoria al abordar los errores de refracción y las irregularidades de la córnea anterior21. Las lentes de contacto blandas y tóricas blandas pueden prescribirse en etapas tempranas, a medida que avanza la enfermedad es posible que se requieran lentes rígidas a gas permeables o lentes especializadas como las esclerales22.
Los anillos corneales intraestromales son un tratamiento seguro y reversible que puede lograr el aplanamiento de la córnea y buenos resultados visuales. Se encuentran disponibles diferentes tipos, variedad de espesores y diámetro, puede asociarse o no a crosslinking; la selección adecuada depende principalmente del error de refracción, el grosor de la córnea y la queratometría del paciente23.
En pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad el tratamiento indicado es la queratoplastia lamelar anterior profunda (dalk) o la queratoplastia penetrante24.
La introducción del crosslinking modificó significativamente el tratamiento del queratocono, disminuyendo la cantidad de queratoplastias realizadas anualmente después de su introducción. La mayoría de las publicaciones informan una tasa de éxito mayor al 90% en la estabilización de la progresión del queratocono después del crosslinking; logra fortalecer el tejido corneal y detener la progresión de la enfermedad de adolescentes y adultos25.
Es importante evaluar la efectividad mediante controles postoperatorios estrictos y exámenes posteriores al procedimiento, especialmente en pacientes pediátricos con queratocono debido al rápido período de desarrollo visual y al hecho de que cualquier complicación puede provocar la pérdida irreversible de la visión26, alterando el desarrollo social y educativo del niño y por lo tanto, afectar negativamente su calidad de vida16.
Si bien el crosslinking es un manejo avalado por la comunidad científica para el tratamiento del queratocono, su implementación y eficacia pediátrica o puberal puede ser diferente, como en el caso presentado.
Por lo previamente expresado, concluimos que son necesarios más reportes de casos informando las complicaciones que puede generar el crosslinking así como también su eficacia. Esto brindaría información científica que permitiría mejorar a futuro el desarrollo de estudios controlados, doble enmascarado en pos de mejorar las evidencias actuales.

Referencias

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