ARTÍCULO DE REVISIÓN

Atrofia cortical posterior: la “variante visual” de la enfermedad de Alzheimer

Luciana L. Iacono, Lidia Sarotto, M. Laura Braccia

Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires.

Autor corresponsal
Dra. Luciana L. Iacono
lucianaliacono@gmail.com

Oftalmol Clin Exp (ISSNe 1851-2658)
2022; 15(2): e95-e103.

Agradecimientos
Al Dr. Gordon T. Plant (GTP), del Moorfields Eye Hospital y The National Hospital for Neurology and Neurosurgery, de Londres, por la introducción al tema.

Resumen
La atrofia cortical posterior (ACP) es un síndrome neurológico caracterizado por alteraciones visuales precoces y progresivas con evidencia de compromiso degenerativo bilateral de los lóbulos occipitales, parietales y temporales posteriores.
En la mayoría de los casos representa una forma focal de la enfermedad de Alzheimer y se destaca dentro de las patologías demenciales por generar una importante incapacidad visual con preservación del estado cognitivo hasta estadios avanzados de la enfermedad.
Si bien esta entidad es catalogada como neurológica y presenta sintomatología clínica poco conocida por el médico oftalmólogo, el compromiso visual suele ser inicial y variado hasta en el 90% de los pacientes según la literatura.
Los pacientes y sus familiares refieren, en su mayoría, múltiples consultas oftalmológicas y un exceso de tiempo consumido antes de poder establecer un diagnóstico de certeza.
El propósito de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica de esta patología a raíz de las manifestaciones visuales de un paciente con ACP, haciendo énfasis principalmente en el compromiso visual generado en este síndrome neurológico. La sintomatología clínico-neurológica y sus criterios diagnósticos solo se expondrán de manera somera ya que lo complejo del cuadro escapa al interés oftalmológico general.

Palabras clave: atrofia cortical posterior, hemianopsia, enfermedad de Alzheimer, resonancia magnética nuclear, agnosia visual.

Posterior cortical atrophy (PCA) is a neurologic syndrome characterized by early and progressive visual impairment with evidence of degeneration affecting the occipital, parietal and posterior temporal lobes bilaterally.
In most cases represents a focal form of Alzheimer’s disease, standing out within dementia pathologies for causing a highly disabling visual disorder with preserved cognitive status until advanced stages of the disease.
Although this entity is classified as neurological and presents clinical symptoms little known by the ophthalmologist, the visual compromise usually initially occurs in above 90% of the patients in several series.
Patients with PCA and their families usually describe many appointments with several specialists and a time-consuming search before this disorder is suspected.
The purpose of this review is to make bibliographic research on this pathology regarding the visual dysfunction of a patient with PCA, emphasizing mainly the visual manifestations generated in this neurological syndrome. The clinical-neurological symptomatology and its diagnostic criteria will only be exposed briefly since the complexity of the syndrome escapes from general ophthalmological interest.

Keywords: posterior cortical atrophy, hemianopia, Alzheimer’s disease, magnetic resonance imaging, visual agnosia.


Resumo
A atrofia cortical posterior (ACP) é uma síndrome neurológica caracterizada por distúrbios visuais precoces e progressivos com evidência de envolvimento degenerativo bilateral dos lobos occipitais, parietal e temporal posteriores.
Na maioria dos casos representa uma forma focal da doença de Alzheimer e se destaca entre as patologias demenciais por gerar deficiência visual significativa com preservação do estado cognitivo até estágios avançados da doença.
Embora essa entidade seja classificada como neurológica e apresente sintomas clínicos pouco conhecidos pelos oftalmologistas, a deficiência visual costuma ser inicial e variada em até 90% dos pacientes de acordo com a literatura.
A maioria dos pacientes e seus familiares referem múltiplas consultas oftalmológicas e um excesso de tempo consumido antes de poder estabelecer um diagnóstico certeiro.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão bibliográfica desta patologia em decorrência das manifestações visuais de um paciente com ACP, enfatizando principalmente o comprometimento visual gerado nesta síndrome neurológica. A sintomatologia clínico-neurológica e seus critérios diagnósticos serão expostos apenas brevemente, pois a complexidade do quadro escapa ao interesse oftalmológico geral.

Palavras-chave: atrofia cortical posterior, hemianopsia, doença de Alzheimer, ressonância magnética nuclear, agnosia visual.

Introducción
La atrofia cortical posterior (ACP) es un síndrome neurodegenerativo que se caracteriza por una disfunción visual importante que no puede explicarse por causas oculares1.
Es un cuadro clínico-radiológico causado generalmente por la enfermedad de Alzheimer y otras anomalías neurodegenerativas como la demencia por cuerpos de Lewy y la degeneración corticobasal2.
El término fue introducido por primera vez en 1988 por Benson y colaboradores quienes describieron esta condición progresiva caracterizada por un desorden visual complejo en ausencia de disfunción ocular1. La sintomatología descripta en dicha cohorte de pacientes eran las pertenecientes al síndrome de Balint (simultagnosia, ataxia óptica y apraxia ocular) y al síndrome de Gerstmann (agrafia, acalculia, finger agnosia y desorientación derecha-izquierda). Los síntomas adicionales fueron alexia, agnosia visual y afasia sensorial3-4.
Eventualmente, las funciones no visuales —como el lenguaje y la memoria— pueden no estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad (a diferencia de la enfermedad de Alzheimer) y el trastorno visual puede continuar siendo el mayor déficit progresivo de la patología.
La ACP fue catalogada como una de las variantes atípicas del Alzheimer y se nombra casi exclusivamente como su “variante visual”2,5-6. Este compromiso es el que hace que la ACP gane singularidad debido a lo incapacitante y complejo de sus síntomas visuales.
Por lo tanto, el objetivo de este informe es realizar una revisión de la ACP y a modo de desarrollo del presente trabajo, se expondrá en primer término un caso clínico como ejemplo; luego se describirán en cinco tópicos, los aspectos principales relacionados con la atrofia cortical posterior y su manejo clínico, pensados desde el contexto del médico oftalmólogo. Finalmente se desarrollará una discusión de los aspectos relevantes del tema y la conclusión.

Caso clínico
Paciente masculino de 72 años que consultó por afección visual inespecífica de 6 meses de evolución. No manifestaba antecedentes oftalmológicos ni sistémicos de relevancia. Presentaba incapacidad para leer y conducir observándose una marcada dificultad para deambular sin tener ninguna incapacidad motriz.
Al interrogatorio dirigido expresó la necesidad de alejarse de la escena visual para poder identificarla en su totalidad.
La agudeza visual era 10/10 en ambos ojos sin corrección óptica. Las pupilas estaban isocóricas normorreactivas y las papilas, rosadas de bordes netos.
Como dato positivo se evidenció una incapacidad parcial para identificar los números en el test de Ishihara (incluyendo la figura de prueba), es decir que el paciente presentaba dificultad en notarlos de forma completa, pero sí identificaba los números por sectores. El campo visual por confrontación expresaba un compromiso visual bilateral a predominio inferior izquierdo. Se realizaron test específicos con los que se constató simultagnosia de manera objetiva (fig. 1).

Figura 1. Test utilizado para evaluación.

Figura 2. CVC.


Se solicitó campo visual computarizado en primera instancia donde se confirmó una hemianopsia homónima izquierda incompleta a predominio inferior (fig. 2) por lo que se decidió solicitar una tomografía de cerebro. No pudo solicitarse RMN ya que el paciente es portador de un implante coclear. La tomografía mostró una atrofia cortical profusa a nivel temporo-parieto-occipital derecha (fig. 3), no observándose ningún tipo de secuela pos-ACV ni masa ocupante. Se solicitaron estudios vasculares (ecocardiograma, ecodoppler de vasos de cuello y presurometría de 24 horas) para descartar trastornos angiopáticos. Se derivó a neurología para evaluación donde se lo diagnosticó de ACP, según criterios establecidos, como se desarrollará a continuación.

Figura 3. Corte axial de TC de cerebro donde se observa atrofia cortical a nivel temporo-parieto-occipital derecha.

1. Características clínicas
La afección visual generada en la ACP suele darse al comienzo de la enfermedad y en la mayoría de los pacientes es el único síntoma hasta sus estadios avanzados7. La edad promedio de diagnóstico de esta afección es entre los 50 y los 60 años según los informes8-9, aunque puede extenderse entre los 40 a 80 años10-11. En la mayoría de los trabajos no se registra una predilección por sexo9,11; si bien en alguno de ellos existe una cierta inclinación hacia el femenino10,12.
A pesar de que los pacientes con ACP consultan por alteraciones visuales, éstas son muy difíciles de analizar por el especialista. Suelen manifestarse como visión borrosa, falta de visión o incapacidad para realizar actividades específicas como leer o conducir2.
Solo un examen visual cuidadoso y dirigido, y test específicos (Cortical vision screening test, CORVIST) pueden poner de manifiesto las alteraciones visuales generadas en la ACP, que se detallarán a continuación:
Simultagnosia: está presente en el 90% de los pacientes con esta afección8,11. Consiste en la incapacidad de percibir o identificar diversos objetos en una misma escena13. Los pacientes presentan una reducción del campo visual muy marcada y tienen tendencia a cambiar la mirada de un objeto a otro sin poder ver su totalidad. Esto genera conductas atípicas en el paciente como la necesidad de alejarse de la escena visual para poder verlas en su totalidad u optar por leer letras pequeñas más que las grandes14. Esta afección también puede ponerse de manifiesto al realizar el test de Ishihara15. Si bien no existe una alteración cromática en esta patología, la incapacidad para identificar los números en su totalidad lleva a una mala interpretación de los resultados. En este cuadro los pacientes tampoco son capaces de identificar el plato de prueba (control), lo que lo diferencia de las discromatopsias donde sí pueden hacerlo.
Ataxia óptica: es la falta de coordinación entre la visión y el movimiento de las manos, es decir, existe una incapacidad de llegar a los objetos guiados por ellas y está preservada esta habilidad al realizarla mediante otra modalidad sensorial como por ejemplo un sonido13,16.
Apraxia ocular: es un trastorno de la fijación en el que el paciente no logra fijar un objeto específico en el campo visual en ausencia de oftalmoplejía16.
Cuando coexisten estos tres elementos estamos ante la presencia del síndrome de Bálint, clásicamente muy observado en las lesiones vasculares biparietales17.
En la ACP puede estar presente solo la simultagnosia o el cuadro completo, aunque los reportes informan que es más frecuente la forma incompleta y que la simultagnosia suele evidenciarse como hallazgo inicial en esta patología18.
Agnosia visual: es la incapacidad para reconocer los objetos presentes en ausencia de alteración visual primaria o afección de las funciones intelectuales del paciente. En la ACP el subtipo predominante es el “aperceptivo”, observándose por ejemplo la incapacidad para copiar figuras o unir un objeto con su muestra19.
Alteración en la lectura: está reportada como una de las afecciones que más incapacita al paciente con ACP16. Generalmente se debe a la combinación de simultagnosia, apraxia ocular, amontonamiento visual (ver más abajo) y defectos campimétricos20.
Otras afecciones visuales: además de lo mencionado anteriormente, los pacientes con ACP manifiestan otras afecciones visuales como alteración del contraste, percepción de movimiento en estímulos estáticos, postimágenes (percepción reiterada de imágenes tras la desaparición del estímulo visual que la originó), fenómeno de amontonamiento visual, colores lavados, alteración de la sensibilidad de contraste y pérdida de la discriminación cromática14.

2. Estudios complementarios
Campo visual computarizado: la prevalencia de los defectos campimétricos varían notablemente en la literatura. Las hemianopsias homónimas o cuadrantanopsias están reportadas en el 50% de los pacientes en algunas series11 y la prevalencia todavía es mucho mayor en los grupos de pacientes en donde se incluyó la realización del campo visual como parte del protocolo de estudio21-22, pudiéndose interpretar que podrían llegar a estar subdiagnosticados al no incorporarlo como estudio de rutina en estos pacientes. Los defectos campimétricos homónimos se reconocen como un signo temprano en la ACP23. Posiblemente los cuadrantes inferiores pueden verse más comprometidos en esta afección, lo que se puede deber al compromiso de las radiaciones ópticas subyacentes24. Pelek y colaboradores reportaron anormalidades en 9 pacientes con ACP evaluados con campimetría umbral y sugirieron que los defectos campimétricos podrían tener una prevalencia mayor cuando se evalúan con herramientas más sensibles22.
Resonancia magnética nuclear (RMN) y multimodal: el hallazgo más frecuente es la atrofia bilateral marcada en la región pariooccipital y occipitotemporal25 y se reporta mayor severidad o compromiso en el hemisferio derecho26. El síndrome de ACP puede manifestarse también sin compromiso alguno detectable en la sustancia gris o sin pérdida del volumen de la sustancia blanca en la RMN25.
La RM multimodal fue utilizada para investigar las diferencias en el volumen de la sustancia gris, en el espesor cortical y en la estructura y actividad de la sustancia blanca comparada con un grupo control. Se destaca como dato de relevancia una considerable pérdida de la sustancia gris en la corteza occipital y parietal, lateralizada al hemisferio contralateral al de la pérdida visual21.
Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG): las imágenes funcionales se utilizan para evidenciar la neurodegeneración en la ACP, especialmente cuando la RMN no muestra alteración alguna. Cuando se los examina con PET-FDG, los pacientes con ACP muestran un hipometabolismo más marcado a nivel occipitoparietal27.
Biomarcadores en suero y líquido cefalorraquídeo: no son específicos y escapan al propósito de este reporte28.

3. Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome clínico-radiológico de ACP se basa principalmente en el reconocimiento de una disfunción cortical focal y progresiva con evidencia de daño de la región cortical posterior en las neuroimágenes2. Hasta la fecha muchos se propusieron muchos criterios diagnósticos para la ACP8,10-11,19 hasta que en 2017 Crutch y colaboradores establecieron una nueva clasificación que incluye criterios clínico-radiológicos, condiciones neurodegenerativas coexistentes y la presencia de biomarcadores (cuadro 1)29.

Cuadro 1. Características principales del síndrome clínico radiológico de la atrofia cortical posterior29.

4. Tratamiento
Se considera como parte fundamental del manejo de pacientes con ACP la orientación que se les pueda brindar en la toma de decisiones acerca de sus ocupaciones y de su vida cotidiana. Debe recomendarse dejar de conducir y se señala en un reporte que la afección posee las condiciones visuales para ser considerada como causa de “ceguera legal”, aun con agudeza visual normal en los estadios tempranos2. No se encontraron informes que apoyen el beneficio o la efectividad de droga alguna en esta patología.

Discusión
La atrofia cortical posterior es una afección progresiva de índole neurológica que genera alteraciones visuales complejas con preservación del estado cognitivo hasta estadios avanzados de la enfermedad. Fue catalogada como una de las variantes atípicas de la enfermedad de Alzheimer siendo nombrada casi exclusivamente como su “variante visual”. En este caso clínico se ponen de manifiesto alteraciones visuales típicas de la ACP reportadas en la literatura, como la necesidad del paciente de tener que alejarse de la escena visual para poder apreciarla en su totalidad. Esto se debe a la incapacidad de identificar diversos objetos en una misma escena (simultagnosia) aun con una agudeza visual de 10/10 en ambos ojos. Ésta también se pone de manifiesto al no poder reconocer los números en los platos del test de Ishihara sin presentar alteración cromática alguna. El defecto campimétrico hemianópsico sugerido en el campo visual por confrontación y objetivado en el campo visual computarizado —junto con la simultagnosia— generan incapacidad para leer y conducir observándose una marcada dificultad para deambular sin presentar ninguna incapacidad motriz. Lo complejo de estas alteraciones visuales y la falta de conocimiento de esta entidad por parte del oftalmólogo hacen que sea muy difícil para el paciente poder explicar su sintomatología, y un desafío para el profesional poder considerarla como posible diagnóstico diferencial. Es interesante el planteo en uno de los reportes, donde se considera que los síntomas visuales de la patología cumplen los criterios para que se trate como causante de “ceguera legal” incluso cuando el paciente tenga una agudeza visual de 10/10 en ambos ojos2.
Si bien en la ACP las funciones no visuales, como el lenguaje y la memoria, pueden no estar presentes hasta estadios avanzados de la enfermedad (a diferencia de la enfermedad de Alzheimer), en caso de presentarlas podría generar una dificultad todavía mayor para poder cuantificar el déficit y compromiso visual. Es imperativo poder incluir al campo visual computarizado como parte del protocolo de estudio de los pacientes con sospecha de ACP, como así también las pruebas visuales para poder objetivar las alteraciones visuales complejas, como la agnosia visual, apraxia ocular y simultagnosia (Corvist test).
Las hemianopsias homónimas habitualmente llevan a que el médico oftalmólogo sospeche en primer lugar una lesión isquémica a nivel parietooccipital (ACV) o una masa tumoral, lo que lo llevará a solicitar neuroimágenes. Cabe recordar que en la ACP puede no evidenciarse en la RMN compromiso alguno detectable en la sustancia gris o en la sustancia blanca, lo que dificultará aún más el diagnóstico. E incluso en caso de evidenciarse atrofia de la región cortical posterior, en las neuroimágenes podrían llegar a no ser consideradas por el oftalmólogo como causantes de la afección visual.

Conclusión
Finalmente y a modo de conclusión, la ACP deberá tenerse en cuenta en pacientes jóvenes adultos que por lo general ya han realizado múltiples consultas oftalmológicas previas y que manifiestan alteraciones visuales poco claras pero severas, como la incapacidad para leer o conducir. También en aquellos pacientes donde se evidencia una hemianopsia o cuadrantanopsia homónima en la campimetría computarizada y no se logre identificar en las neuroimágenes lesiones isquémicas o tumorales que justifiquen tal afección.
La interconsulta con el médico neurólogo es imperativa en estos casos para poder evaluar los aspectos cognitivos del paciente, contar con neuroimágenes y establecer el diagnóstico correcto.

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